در مورد واکنش های همولیتیک ناشی از انتقال خون به نکات ذیل توجه فرمایید؛
•
شایع ترین دلیل مرگ و میر ناشی از انتقال خون، TRALI است.
•
در میان مرگ های ناشی از واکنش های همولیتیک حاد، موارد ناشی از ناسازگاری ABO از همه شایع تر بوده اند.
•
اشتباهات منجر به ناسازگاری ABO در بیشتر موارد پس از ارسال توسط
بانک خون رخ داده است.
•
پیش از دادن یک فرآورده خونی وجود دو نفر که اقدام به شناسایی بیمار کنند،
لازم است.
•
وقتی واکنش های همولیتیک تاخیری مد نظر است، بروز ABO-incompatible RBC transfusions بیشتر است.
•
یک intravascular hemolysis حتی با تزریق 10 میلی لیتر خون نیز می تواند رخ دهد. این رخداد که
یکی از فاجعه آمیزترین واکنش های انتقال خون است اگر شایسته درمان شود، ندرتا منجر
به مرگ بیمار می شود. در این موارد پیشگیری از نارسایی کلیه و اختلالات انعقادی (DIC) تعیین کننده است.
•
واکنش های همولیتیک انتقال خون که در آن ها نابودی خارج عروقی RBC اتفاق می افتد، کمتر جدی است. در
این موارد آنتی بادی گیرنده RBC های انتقال یافته را می پوشاند
اما فورا آن ها را همولیز نمی کند. نابودی در این موارد در RES رخ می دهد.
علائم و نشانه ها
•
حجم خون انتقال یافته، تعداد جایگاه های آنتی ژنی بر روی غشای RBC و فعالیت RES بر تبعات انتقال خون ناسازگار
تاثیر دارد. از ویژگی های آنتی بادی، غلظت و توانایی آن در فعال کردن کمپلمان نیز
دارای اهمیت هستند.
•
شایع ترین یافته بالینی در انتقال خون ناسازگار، تب است.
Table 55-7 -- Frequency
and Signs and Symptoms of Hemolytic Transfusion Reactions in 40 Patients
|
Sign or Symptom
|
No. of Patients
|
|
Fever
|
19
|
|
Fever and chills
|
16
|
|
Chest pain
|
6
|
|
Hypotension
|
6
|
|
Nausea
|
2
|
|
Flushing
|
2
|
|
Dyspnea
|
2
|
|
Hemoglobinuria
|
1
|
•
علائم و نشانه های کلاسیک واکنش های همولیتیک انتقال خون لرز، تب، chest and flank pain و تهوع هستند
که با بیهوشی
پوشیده می شوند.
•
در طی بیهوشی چه بسا تنها علامت hemoglobinuria تمایل به خونریزی یا افت فشار خون
باشد.
•
Haptoglobin پروتئینی است که می تواند به ازای
100 میلی لیتر از پلاسما به حدود 100 میلی گرم از هموگلوبین متصل شود (مقدار
هاپتوگلوبولین موجود در 100 میلی لیتر از پلاسما برای اتصال به 100 میلی گرم
هموگلوبین کافی است!).
•
تزریق 50 میلی لیتر از خون ناسازگار می تواند از ظرفیت اتصال haptoglobin فراتر رود.
•
هموگبولین متصل به haptoglobin توسط RES (سیستم رتیکولواندوتلیال) از بدن زدوده می شود.
•
اگر plasma hemoglobin به 150 mg/dl برسد، hemoglobinuria رخ خواهد داد.
•
فعال شدن کمپلمان سبب آزادی موادی چون histamines و vasoactive amines می شود.
درمان
•
در موارد مشکوک لازم است نمونه های خون و ادرار به آزمایشگاه ارسال شود.
•
آزمون های آزمایشگاهی در راستای ردیابی هموگلوبین انجام می شوند که شامل direct antiglobulin test, repeat
compatibility testing, repeat other serologic tests (i.e., ABO and Rh), and
analysis of urine for hemoglobinuria هستند.
•
آسیب کلیوی که در اینجا رخ می دهد چه بسا از ته نشینی هموگلوبین در شکل acid hematin در distal tubule و انسداد
مکانیکی آن ناشی شود.
•
اندازه ته نشینی یاد شده با حجم جریان ادرار و pH آن رابطه عکس دارد.
•
تاکید اول در درمان تداوم برون ده ادراری بیش از 75 mL/hr است.
•
در ابتدا از 12.5 to
50 g of mannitol استفاده می شود و با استفاده از
محلول LR حفظ CVP بین 10 and 15 cm H2O مورد نظر است.
اگر این روش موفقیتی در پی نداشته باشد می توان از افزایش دوز مانیتول یا استفاده
از دیورتیک قوی تری چون furosemide که جریان خون renal cortex را افزایش می دهد، کمک گرفت.
•
ارزش قلیایی کردن ادرار برای جلوگیری از ته نشینی acid hematin در DCT مورد اختلاف نظر است اما به دلیل
سادگی توصیه می شود.
•
وقوع DIC با واکنش های
همولیتیک انتقال خون شایع است چرا که erythrocytin توسط RBC stroma رها می شود و intrinsic system انعقاد را فعال
می گرداند.
•
افت فشار خون طی واکنش های همولیتیک انتقال خون می تواند از فعال شدن سیستم kallikrein ناشی شود.
•
با تبدیل plasma kininogen به bradykinin که یک متسع کننده عروقی قوی است، افت فشار خون می تواند دیده شود.
Table 55-8 -- Steps in the Treatment of a
Hemolytic Transfusion Reaction
|
|
1.
|
STOP THE TRANSFUSION.
|
|
|
2.
|
Maintain the urine output at a minimum of 75 to
100 mL/hr by the following methods:
|
|
a.
|
Generously administer fluids intravenously and
possibly mannitol (12.5 to 50 g, given over 5 to 15 minutes).
|
|
|
b.
|
If intravenously administered fluids and mannitol
are ineffective, administer furosemide (20 to 40 mg) intravenously.
|
|
|
|
3.
|
Alkalinize the urine; because bicarbonate is
preferentially excreted in the urine, only 40 to 70 mEq of sodium
bicarbonate per 70 kg of body weight is usually required to raise the
urine pH to 8, whereupon repeat urine pH determinations indicate the need
for additional bicarbonate.
|
|
|
4.
|
Assay urine and plasma hemoglobin concentrations.
|
|
|
5.
|
Determine platelet count, partial thromboplastin
time, and serum fibrinogen level.
|
|
|
6.
|
Return unused blood to blood bank for repeat crossmatch.
|
|
|
7.
|
Send patient's blood and urine sample to blood bank
for examination.
|
|
|
8.
|
Prevent hypotension to ensure adequate renal blood
flow.
|
|
•
یک روش دیگر برای درمان موارد شدید واکنش های همولیتیک ناشی از انتقال خون چه
بسا استفاده از extracorporeal
circuit باشد.
•
هر hemoglobinuria یا hemolysis را باید hemolytic transfusion reaction در نظر گرفت تا خلاف آن ثابت شود.
پیدایش علم آنستزیولوژی یکی از بزرگترین پیشرفت های طب نوین است که بی شک علم جراحی تکامل و توسعه خود را مرهون و مدیون وجود آن می داند.